ANSIA: CURA E TRATTAMENTO

Nel discutere l’approccio dell’ansia è determinante, in primo luogo, stabilire se il medico e il paziente sono d’accordo sulla definizione del problema: ansia o disturbo d’ansia.
Se non vi è accordo sulla diagnosi, è importante considerare dov’è discrepanza e cercare di essere in linea con il paziente.
I pazienti con ansia tendono a risolvere i loro problemi rivolgendosi al medico, cercando di imparare a superare la propria paura. Il medico si attiva a lavorare con il paziente in modo che abbia il sostegno giusto.
In un disturbo d’ansia, la scelta del trattamento dipende dal tipo di disturbo, dalla gravità dei sintomi e dalla presenza di co-morbidità e, inoltre, è opportuno spiegare al paziente l’efficacia, gli effetti collaterali e la sostenibilità dei diversi trattamenti.
Con il supporto psico-sociale, l’effetto è in gran parte determinato da caratteristiche non specifiche, ad esempio il rapporto medico-paziente in modo da creare un trattamento strutturato e specifico. Questi fattori di trattamento aspecifici determinano il risultato finale del trattamento per una quota superiore a quella dell’ intervento specifico.
Il trattamento si basa sul modello di un passo-attenzione: iniziare con la minima invasività, prove o interventi basate sul consenso che riducono l’ansia.
Il trattamento inizia sempre con la consapevolezza e questo è sufficiente, a volte, per alleviare i sintomi di ansia in alcuni pazienti.
I disturbi d’ansia relativamente con poca sofferenza e o nessuna disfunzione sociale prevedono la consapevolezza di iniziare una strategia di auto-aiuto (basata sulle tecniche cognitivo-comportamentali) associate con l’aiuto del medico di famiglia.
Se il paziente non vuole aiutare sè stesso, effetto insufficiente o quando vi è una grave malattia e / o significativa disfunzione sociale e comorbidità psichiatrica, si fa riferimento alla terapia cognitivo-comportamentale o agli antidepressivi.
In caso di disturbo ossessivo-compulsivo o disturbo da stress post-traumatico sono necessarie cure specialistiche.
La combinazione di psicoterapia e di antidepressivi ha un valore aggiunto se questi trattamenti da soli hanno un effetto insufficiente.
In una combinazione di disturbo d’ansia e depressione è indicata la terapia farmacologica o terapia di combinazione (seguita dalla terapia cognitivo-comportamentale) .
Disturbo d’ansia
I sintomi di ansia sono spesso transitori. Quasi sempre sono legati ai (potenziali) problemi o preoccupazioni in settori chiave della vita (famiglia, relazioni, lavoro, sociale e sanitaria). Inoltre, molte volte, non scompaiono da soli ma un trattamento necessario che possa ridurre in modo significativo la durata e la gravità dei sintomi.
Il medico, innanzitutto, spiega al paziente il circolo vizioso che si crea e i fattori che provocano paura. La consapevolezza può contribuire alla patogenesi dell’ansia di ridurre i sintomi che il paziente comprenda l’irrealtà della paura.
L’obiettivo è che il paziente impara a recuperare il controllo della paura e si consiglia di non evitare situazioni di paura.
L’ansia ha la tendenza a decollare dai sessanta ai novanta minuti.

Il trattamento
Se l’ansia è associata a sintomi depressivi anche il trattamento potrebbe causare dei problemi, oltre ad essere un’opzione.
Nel trattamento del disturbo d’ansia generalizzato, di fobia sociale, del disturbo di panico, delle fobie specifiche e di ipocondria ha un ruolo importante la terapia cognitivo-comportamentale.

La terapia cognitivo-comportamentale dell’ansia
La terapia cognitivo-comportamentale comporta di affrontare cognizioni e comportamenti.
Cognizioni: la mente ansiosa tende ad interpretare sensazioni corporee come segni di un imminente disturbo catastrofica, come ad esempio un attacco di cuore o un ictus (interpretazione catastrofica). Per rompere il ciclo del paziente alla terapia cognitiva , è incoraggiato a rivedere i pensieri timorosi sul realismo e regolare i pensieri più razionali sui fenomeni spaventosi. Il paziente può imparare questo attraverso un diario dove annotare tutti i pensieri, i sentimenti e descrivere la situazione.
Il comportamento prevede (evitando il controllo sulle domande di rassicurazione) di cambiare il comportamento che provoca la riduzione dell’ansia a breve termine, ma a lungo termine mantiene la paura o la rafforza.
Il principio di questo approccio si basa sul fatto che la paura si spegne dopo qualche tempo.
L’ipocondria può portare il paziente a qualche ricaduta a causa di una preoccupazione persistente. Per evitare ciò, è opportuno valutare se il paziente sia rassicurato. Un paziente ipocondriaco è, a breve termine, rassicurato da un risultato normale ma, nel lungo termine, la paura riappare.
La terapia cognitivo-comportamentale per l’ipocondria ha lo scopo di insegnare al paziente di sviluppare una visione più realistica delle sensazioni fisiche. Questo viene fatto attraverso il riconoscimento dei sintomi, un’adeguata spiegazione e accordi strutturati chiari. L’obiettivo del trattamento è di ridurre il timore e non i sintomi fisici, in quanto questi si ripresentano attraverso la ricerca di rassicurazione da parte di terzi, creando un circolo vizioso.
Il trattamento di aiuto-aiuto si basa su tecniche cognitive della terapia comportamentale, attraverso libri o Internet con la consultazione del medico di famiglia che consiste nel rispondere alle domande, nel discutere lo stato di avanzamento e la motivazione per continuare. La guida può essere limitata ad un regolare supporto (una volta ogni due-quattro settimane, possibilmente per telefono o tramite posta elettronica)
Se il paziente rifiuta il trattamento di auto-aiuto, o questo non ha portato a un miglioramento dopo sei-otto settimane, o per gravi morbilità o per significativa disfunzione sociale , il medico esamina, in consultazione con il paziente, l’avvio di forme più intensive di terapia cognitivo-comportamentale o di antidepressivi.
Quando una fobia sociale e il disturbo di panico è in trattamento psicoterapico (terapia cognitivo-comportamentale) è efficace un antidepressivo. Tuttavia, il rischio di recidiva dopo l’interruzione del trattamento è minore.

Il trattamento farmacologico dell’ansia
Quando, ad esempio, si ha la paura del palcoscenico, il propranololo beta-bloccante (da 10 a 40 mg) deve essere assunto da mezzora a due ore prima dello spettacolo.
Per la maggior parte dei disturbi d’ansia vengono consigliati gli antidepressivi serotoninergici triciclici (clomipramina e imipramina) e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. L’effetto di entrambi i tipi di antidepressivi è simile al disturbo di panico, al disturbo ossessivo-compulsivo, al disturbo d’ansia generalizzato e al disturbo da stress post-traumatico. A causa degli effetti collaterali, ad un dosaggio più basso, per il trattamento dei disturbi di ansia sono preferibili gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
Gli effetti collaterali degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina che di solito si verificano sono: aumento iniziale ansia, disturbi gastrointestinali all’inizio del trattamento, cefalea, disfunzioni sessuali e disturbi del sonno. Gli effetti collaterali degli antidepressivi serotoninergici triciclici includono la secchezza delle fauci, costipazione e,soprattutto negli anziani, la disfunzione cognitiva e la confusione.

Fattori che influiscono nella scelta di un antidepressivo
In presenza di disturbi mentali concomitanti, come la depressione e la bulimia nervosa, dopo un recente attacco cardiaco, insufficienza cardiaca, aritmie, difficoltà nella minzione (ritenzione urinaria) e glaucoma non trattato è importante scegliere l’inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina
In pazienti che non possono fare uso di ques’ultimi, prima della prescrizione di antidepressivi serotoninergici triciclici, è consigliabile effettuare un elettrocardiogramma, in quanto sono predisposti agli effetti collaterali cardiovascolari.
Con l’uso concomitante di farmaci anti-infiammatori non steroidei, anticoagulanti, aspirina, clopidogrel o corticosteroidi orali, è opportuno scegliere un antidepressivi serotoninergici triciclici o combinare un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina SSRI con un’adeguata protezione gastrica.
Per quanto riguarda le persone anziane, invece, si fa riferimento, preferibilmente, agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina con un minimo di possibili interazioni, quali citalopram e sertralina, e iniziando con una dose più bassa e, dopo 5-9 giorni dall’inizio, inserire un diuretico. Ripetere questo controllo nel momento in cui si aumenta il dosaggio. Determinare il contenuto di sodio anche senza l’uso di diuretici nel caso di malattie intercorrenti (diarrea, vomito) , in quanto potrebbero causare uno squilibrio elettrolitico.
Nella malattia di Parkinson possono verificarsi effetti collaterali extrapiramidali con gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Una controindicazione relativa agli antidepressivi serotoninergici triciclici consiste nel deterioramento cognitivo a causa di effetti anticolinergici.
La scelta di un serotoninergico o di un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina è determinato dal profilo di effetti collaterali rispetto alle caratteristiche cliniche del paziente.
Con o senza l’uso concomitante di farmaci serotoninergici , come triptani e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o serotonina degli antidepressivi serotoninergici triciclici (ma anche farmaci meno evidenti come tramadolo, iperico), può causare sindrome serotoninergica rara ma potenzialmente fatale.

Quando si inizia ad assumere un antidepressivo è importante sapere:
-la motivazione del paziente per l’uso di un antidepressivo;
-il miglioramento si verifica, a volte, dopo poche settimane;
-durata minima di trattamento dai 6 ai 12 dodici mesi dopo la remissione
-consultare spesso il medico;
-i controlli sono necessari.

Considerando un trattamento farmacologico, è opportuno controllare come la passiflora, valeriana e l’iperico come interagiscono con i farmaci.
Se si inizia il trattamento con gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, controllare se sono previsti con dosaggio standard o se gli effetti collaterali con la metà della dose, da aumentare dopo una o due settimane.
Se, invece, si inizia con gli antidepressivi serotoninergici triciclici, è consigliabile una dose bassa per ridurre gli effetti collaterali per poi aumentare gradualmente, ad esempio, 25 mg (anziani con 10 mg) per la notte e ad alte dosi ogni 2 o 3 giorni con 25 mg, per cui la dose standard viene raggiunta entro due settimane.
Valutare l’effetto dalle 4 alle 6 settimane dopo l’inizio. Negli anziani si consiglia di mantenere e sviluppare il dosaggio lentamente a bassa dose iniziale.

E’ opportuno che il paziente, nelle prime settimane di inizio del trattamento, comunichi gli effetti collaterali inaccettabili e spiegare quelli che spesso (velocemente) scompaiono, soprattutto l’aumento di ansia e di panico. In un disturbo d’ansia generalizzato, di fobia sociale e di disturbo di panico possono essere prescritte anche delle benzodiazepine per due-quattro settimane. Un trattamento che consiste esclusivamente di prescrizione di una benzodiazepina è indesiderabile, a causa del rischio di dipendenza e degli effetti collaterali.

I pazienti che assumono benzodiazepine hanno un aumentato rischio di incidenti stradali, cadute e compromissione delle funzioni cognitive. Se vi è la necessità di benzodiazepine, è preferibile una più bassa possibile e trovare degli accordi sulla modalità di utilizzo, la durata e come e quando si dovrà sospendere il farmaco.
Molti pazienti hanno effetti collaterali come la disfunzione sessuale, secchezza delle fauci e aumento di peso, un motivo di interruzione dell’assunzione del farmaco.
Se, dopo sei settimane, dopo aver impostato la dose massima, non si ha nessun effetto, o se ci sono effetti collaterali inaccettabili, il medico prescrive un altro inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina.
Durante la sostituzione di un altro antidepressivo si dovrebbe tener conto dei seguenti punti:
-Non ci sono prove per il metodo di sostituzione. L’esperienza dimostra che è necessario ridurre prima a zero e poi sostituire il farmaco. Una dose giornaliera standard di un farmaco può essere sostituita da una dose giornaliera standard di un altro agente. ìì
Se ancora non si verifica alcuna risposta o si verificano effetti collaterali inaccettabili, rivedere la diagnosi .

Articolo a cura: Dott. Pierpaolo Casto – Psicologo e Psicoterapeuta – Specialista in Psicoterapia Cognitivo Comportamentale

Si consiglia la visione dei seguenti video:

“Come affrontare l’ansia: strategie per superarla per sempre” (A cura del Dott. Pierpaolo Casto)

“Attacchi di panico: la cura più efficace” (A cura del Dott. Pierpaolo Casto)

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